Thuốc Cozaar XQ 5/50mg MSD điều trị cao huyết áp vô căn (3 vỉ x 10 viên)

Chỉ định

COZAAR XQ (Losartan kali/Amlodipine camsylate) được chỉ định dùng điều trị cao huyết áp vô căn ở người lớn không kiểm soát tốt với đơn trị liệu bằng Amlodipine hay Losartan.

Dược lực học

Cozaar XQ có hiệu quả trong việc làm hạ huyết áp. Cả Losartan và Amlodipine đều làm hạ huyết áp do làm giảm sức cản ngoại biên. Sự phong bế dòng Calci vào và sự giảm Angiotensin II, giảm co thắt mạch là những cơ chế cơ bản.

Losartan

Losartan ức chế huyết áp tâm thu và tâm trương do Angiotensin II. Ở đỉnh điểm, 100mg Losartan kali ức chế khoảng 85% các đáp ứng này; 24 giờ sau khi dùng liều duy nhất hoặc nhiều liều, sự ức chế khoảng 26 – 39%.

Sau khi dùng Losartan, sự loại bỏ hồi tác âm của Angiotensin II trên sự tiết renin làm tăng hoạt tính renin trong huyết tương. Tăng hoạt tính renin trong huyết tương dẫn đến tăng Angiotensin trong huyết tương.

Trong khi điều trị lâu dài (6 tuần) cho bệnh nhân tăng huyết áp bằng Losartan liều 100mg/ngày, thấy Angiotensin II trong huyết tương tăng khoảng 2 – 3 lần vào thời gian thuốc đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương.

Ở một số bệnh nhân, còn tăng nhiều hơn, đặc biệt là trong thời gian điều trị ngắn (2 tuần). Tuy nhiên, tác dụng chống tăng huyết áp và ức chế nồng độ Aldosteron trong huyết tương đã thấy vào 2 và 6 tuần, lúc thụ thể Angiotensin II bị phong bế có hiệu quả.

Sau khi ngừng Losartan, hoạt tính renin trong huyết tương và nồng độ Angiotensin II trở về mức chưa điều trị trong vòng 3 ngày.

Vì Losartan là thuốc đối kháng đặc hiệu thụ thể Angiotensin II týp AT1, thuốc không ức chế ACE (kininase II), là Enzym gây thoái hóa Bradykinin.

Trong một nghiên cứu so sánh tác dụng của liều Losartan 20mg và 100mg với một thuốc ức chế ACE trên đáp ứng với Angiotensin I, Angiotensin II và Bradykinin, thấy Losartan phong bế đáp ứng của Angiotensin I và Angiotensin II mà không ảnh hưởng đến đáp ứng của Bradykinin. Kết quả này phù hợp với cơ chế tác dụng đặc hiệu của Losartan. Ngược lại, thuốc ức chế ACE phong bế đáp ứng của Angiotensin I và tăng cường đáp ứng của Bradykinin mà không làm thay đổi đáp ứng của Angiotensin II. Đó là sự khác biệt về dược lực học giữa Losartan và các thuốc ức chế ACE.

Nồng độ Losartan và chất chuyển hoá còn hoạt tính của nó trong huyết tương và tác dụng chống tăng huyết áp của Losartan tăng khi tăng liều.

Vì Losartan và chất chuyển hoá còn hoạt tính của nó đều là những chất đối kháng thụ thể Angiotensin II, nên cả hai đều đóng góp vào tác dụng chống tăng huyết áp.

Trong một nghiên cứu ở nam giới bình thường, dùng liều một làn 100mg Losartan kali trong chế độ ăn muối cao và muối thấp, không làm thay đổi tốc độ lọc cầu thận và lưu lượng hoặc phân suất lọc huyết tương qua thận. Losartan có tác dụng lợi natri niệu, tác dụng này mạnh hơn khi ăn chế độ ăn ít muối và không có liên quan đến ức chế tái hấp thu natri ở ống lượn gần. Losartan cũng gây tăng thoáng qua sự thải trừ acid uric niệu, ở bệnh nhân tăng huyết áp không bị đái tháo đường nhưng lại bị protein niệu (≥ 2 g/24 giờ) được điều trị trong 8 tuần, dùng Losartan kali 50mg điều chỉnh đến 100mg làm giảm có ý nghĩa Protein niệu khoảng 42%. Sự thải trừ Albumin và IgG cũng giảm có ý nghĩa, ở những bệnh nhân này, Losartan vẫn duy trì được tốc độ lọc cầu thận và làm giảm phân suất lọc.

Ở phụ nữ tăng huyết áp sau khi đã mãn kinh được điều trị bằng Losartan kali 50mg trong 4 tuần không thấy có tác dụng trên hàm lượng Prostaglandin trong thận hoặc toàn thân.

Losartan không có tác dụng trên phản xạ tự động và không có tác dụng duy trì Norepinephrin trong huyết tương.

Losartan kali dùng ở liều cao đến 150mg ngày một lần, không gây những thay đổi quan trọng về lâm sàng như Triglycerid lúc đói, Cholesterol tổng số hoặc HDL – Cholesterol ở bệnh nhân bị tăng huyết áp. Những liều Losartan như vậy không có tác dụng trên hàm lượng Glucose huyết lúc đói.

Nói chung, Losartan làm giảm acid uric trong huyết thanh (thường < 0,4 mg/dL) và vẫn duy trì khi điều trị lâu dài. Trong các thử nghiệm lâm sàng có kiểm tra ở bệnh nhân bị tăng huyết áp, không có bệnh nhân nào phải ngừng thuốc do tăng Creatinin hoặc kali trong huyết thanh.

Trong một nghiên cứu thiết kế song song 12 tuần ở bệnh nhân suy thất trái (độ II – IV theo phân loại chức năng của Hội tim New York), hầu hết các bệnh nhân đã từng dùng thuốc lợi niệu và/hoặc digitalis, nay dùng Losartan kali ngày một làn các liều 2,5; 10; 25 và 50mg so sánh với placebo.

Các liều 25mg và 50mg làm tăng tác dụng huyết động lực học và thần kinh thể dịch; các tác dụng này duy trì trong suốt thời gian nghiên cứu. Đáp ứng huyết động lực học được đặc trưng bằng làm tăng chỉ số tim và làm giảm về: áp suất nêm mao mạch phổi, sức cản mạch toàn thân, huyết áp toàn thân trung bình và nhịp tim. Tụt huyết áp xảy ra có liên quan đến liều ở các bệnh nhân suy tim. Tác dụng thần kinh thể dịch được đặc trưng bằng giảm hàm lượng Aldosteron và Norepinephrin trong tuần hoàn.

Amlodipine

Huyết động lực học: Sau khi dùng liều điều trị cho bệnh nhân bị tăng huyết áp, Amlodipine gây giãn mạch dẫn đến giảm huyết áp tư thế nằm ngửa và tư thế đứng. Huyết áp giảm này không kèm với sự thay đổi có ý nghĩa về nhịp tim hoặc nồng độ Catecholamin trong huyết tướng khi dùng lâu dài. Mặc dù tiêm tĩnh mạch cấp Amlodipine làm giảm huyết áp động mạch và làm tăng nhịp tim trong các nghiên cứu huyết động lực học của bệnh nhân bị thiếu máu cơ tim mạn tính ổn định. Amlodipine dùng uống lâu dài trong các thử nghiệm lâm sàng không làm thay đổi có ý nghĩa lâm sàng về nhịp tim hoặc huyết áp ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim có huyết áp bình thường. Với cách uống thuốc ngày một lần kéo dài nhiều ngày, hiệu quả chống tăng huyết áp vẫn duy trì ít nhất 24 giờ. Nồng độ thuốc trong huyết tương có liên quan với tác dụng ở bệnh nhân cả trẻ cả người cao tuổi. Biên độ huyết áp giảm do Amlodipine cũng có liên quan với mức tăng huyết áp trước điều trị; ví dụ, những người tăng huyết áp mức vừa (huyết áp tâm trương 105 – 114 mmHg) có đáp ứng lớn hơn khoảng 50% so với bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ (huyết áp tâm trương 90 – 104 mmHg). Những người huyết áp bình thường không có thay đổi huyết áp có ý nghĩa lâm sàng (+1 đến -2 mmHg).

Ở những người tăng huyết áp có chức năng thận bình thường, những liều điều trị Amlodipine làm giảm sức cản mạch thận và làm tăng tốc độ lọc cầu thận và lưu lượng huyết tương có hiệu quả qua thận mà không thay đổi phân suất lọc hoặc protein niệu.

Cũng như với các thuốc chẹn kênh calci khác, các trị số huyết động lực học của chức năng tim lúc nghỉ và khi gắng sức (hoặc đặt máy tạo nhịp tim) ở bệnh nhân có chức năng thất bình thường dùng Amlodipine làm tăng ít chỉ số tim mà không ảnh hưởng có ý nghĩa đến dP/dt, hoặc trên huyết áp hoặc thể tích cuối tâm trương thất trái. Trong những nghiên cứu huyết động lực học, Amlodipine không có tác dụng giảm co bóp khi dùng trong phạm vi liều điều trị cho động vật nguyên vẹn và người, thậm chí khi dùng cùng với thuốc chẹn beta cho người. Tuy nhiên, những kết quả tương tự cũng thấy ở bệnh nhân suy tim còn bình thường hoặc suy tim còn bù tốt với các thuốc có tác dụng giảm co bóp tim có ý nghĩa.

Tác dụng trên điện sinh lý học: Amlodipine không làm thay đổi chức năng nút xoang nhĩ hoặc dẫn truyền nhĩ thất ở động vật nguyên vẹn hoặc người, ở các bệnh nhân thiếu máu cơ tim mạn tính ổn định, tiêm tĩnh mạch 10mg không làm thay đổi có ý nghĩa dẫn truyền A-H (từ tâm nhĩ đến bó His) và H-V (từ bó His đến tâm thất) và thời gian phục hồi nút xoang sau khi cấy máy tạo nhịp. Những kết quả tương tự cũng thu được ở bệnh nhân dùng Amlodipine và thuốc chẹn beta đồng thời. Trong những nghiên cứu lâm sàng dùng Amlodipine phối hợp với thuốc chẹn beta cho bệnh nhân hoặc tăng huyết áp hoặc đau thắt ngực, không thấy có tai biến trên các thông số điện tim đồ. Trong những thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân chỉ bị đau thắt ngực, Amlodipine không làm thay đổi các khoảng trên điện tâm đồ hoặc gây blốc nhĩ thất mức độ cao hơn.

Dược động học

Trong các nghiên cứu để đánh giá về dược động học của sản phẩm kết hợp, các nghiên cứu đơn trị liệu trên chuột và chó cho thấy không có sự khác biệt đáng kể nào về các chỉ số dược động học của Amlodipine và các chất chuyển hóa hoặc của Losartan và chất chuyển hóa có hoạt tính EXP3174, khi dùng Amlodipine Camsylate và Losartan riêng biệt hay dùng thuốc kết hợp. Không thấy có sự ảnh hưởng nào về dược động học khi dùng sản phẩm kết hợp Amlodipine Camsylate và losartan ở chuột và chó. Một nghiên cứu trên những đối tượng là người khỏe mạnh cũng xác nhận là không có sự tương tác giữa Amlodipine Camsylate và Losartan.

Hấp thu

Losartan: Sau khi uống, Losartan hấp thu tốt và bị chuyển hoá bước đầu ở gan, tạo thành một chất chuyển hoá acid carboxylic còn hoạt tính và các chất chuyển hoá khác không còn hoạt tính. Sinh khả dụng toàn thân của viên losartan khoảng 33%. Nồng độ đỉnh trung bình của losartan và chất chuyển hoá còn hoạt tính theo thứ tự là 1 giờ và 3 – 4 giờ. Không có tác dụng có ý nghĩa lâm sàng về nồng độ của Losartan trong huyết tương khi thuốc được dùng cùng với bữa ăn chuẩn.

Amlodipine

Sau khi uống Amlodipine liều điều trị, sự hấp thu gây ra nồng độ đỉnh trong huyết tương giữa 6 và 12 giờ. Sinh khả dụng tuyệt đối là 64 – 90%. Sinh khả dụng của Amlodipine không thay đổi khi có thức ăn.

Phân bố

Losartan

Cả Losartan và chất chuyển hoá còn hoạt tính của nó liên kết với protein huyết tương ≥99%, chủ yếu là với albumin. Thể tích phân bố của losartan là 34 lít. Những nghiên cứu ở chuột cống trắng chỉ rằng Losartan đi qua hàng rào máu não rất kém, nếu không muốn nói là hoàn toàn không.

Amlodipine

Những nghiên cứu ex vivo chỉ rằng khoảng 93% thuốc trong tuần hoàn liên kết với protein huyết tương của bệnh nhân tăng huyết áp.

Chuyển hoá

Losartan

Khoảng 14% liều Losartan uống hoặc tiêm tĩnh mạch chuyển thành chất chuyển hoá còn hoạt tính. Sau khi uống hoặc tiêm tĩnh mạch Losartan kali đánh dấu 14C, hoạt tính phóng xạ trong huyết tương chủ yếu là của Losartan và chất chuyển hoá còn hoạt tính của nó. Sự chuyển hoá của Losartan thành chất chuyển hoá còn hoạt tính của nó chỉ thấy ở khoảng 1% số người được nghiên cứu.

Cùng với chất chuyển hoá còn hoạt tính, các chất chuyển hoá không còn hoạt tính cũng được tạo thành, gồm có 2 chất chuyển hoá chính do sự hydroxyl hoá của mạch bên butyl, và một chất chuyển hoá với lượng ít ở dạng N – 2 tetrazol glucuronid.

Amlodipine

Amlodipine bị chuyển hoá rất mạnh (khoảng 90%) thành các chất chuyển hoá không còn hoạt tính qua chuyển hoá ở gan. Khoảng 10% chất mẹ và 60% các chất chuyển hóa thải trừ trong nước tiểu.

Thải trừ

Losartan

Độ thanh thải huyết tương của Losartan và chất chuyển hoá còn hoạt tính của nó theo thứ tự vào khoảng 600 ml/phút và 50 ml/phút. Độ thanh thải thận của Losartan và chất chuyển hoá còn hoạt tính của nó theo thứ tự vào khoảng 74 ml/phút và 26 ml/phút. Khi uống Losartan, khoảng 4% liều dùng được thải trừ ở dạng không đổi trong nước tiểu, và khoảng 6% liều dùng được thải trừ trong nước tiểu dưới dạng chất chuyển hoá còn hoạt tính. Dược động học của Losartan và chất chuyển hoá còn hoạt tính của nó tỷ lệ thuận với liều uống của Losartan kali đến liều 200mg.

Sau khi uống, nồng độ trong huyết tương của Losartan và chất chuyển hoá của nó giảm theo hàm số mũ với nửa đời thải trừ cuối cùng theo thứ tự khoảng 2 giờ và 6 – 9 giờ. Trong khi dùng ngày một lần liều 100mg, cả Losartan và chất chuyển hoá còn hoạt tính của nó đều không tích lũy có ý nghĩa trong huyết tương.

Losartan và chất chuyển hoá của nó đều bị thải trừ cả qua mật và qua nước tiểu. Sau khi uống một liều Losartan đánh dấu 14C ở người, khoảng 35% hoạt tính phóng xạ thấy trong nước tiểu và 58% trong phân. Sau khi tiêm tĩnh mạch một liều Losartan đánh dấu cho người, khoảng 43% hoạt tính phóng xạ thấy trong nước tiểu và 50% trong phân.

Amlodipine

Sự thải trừ khỏi huyết thanh theo hai pha với nửa đời thải trừ pha cuối khoảng 30 – 50 giờ. Nồng độ Amlodipine trong huyết tương ở trạng thái cân bằng động học đạt được sau 7 đến 8 ngày khi dùng liên tục ngày một lần.

Đặc điểm bệnh nhân

COZAARXQ

COZAAR XQ đã không được nghiên cứu trong một quần thể bệnh nhân đặc biệt nào, là do bản chất của Losartan và Amlodipine đã được biết rất rõ.

Cần thận trọng khi dùng Losartan cho người suy thận và suy gan, và chống chỉ định cho phụ nữ nuôi con bú. Chưa tiến hành những nghiên cứu chính thức ở người cao tuổi và trẻ em. Đối với Amlodipine, cần thận trọng ở người suy gan, và chống chỉ định ở người có bệnh tim mạch không ổn định và phụ nữ có thai hoặc nuôi con bú.

Losartan

Nồng độ Losartan và chất chuyển hoá còn hoạt tính của nó ở nam giới cao tuổi tăng huyết áp không khác với nam giới còn trẻ bị tăng huyết áp.

Nồng độ Losartan trong huyết tương ở phụ nữ tăng huyết áp cao hơn 2 lần so với nam giới tăng huyết áp. Nồng độ chất chuyển hoá còn hoạt tính thì không khác nhau giữa nam và nữ. Sự khác nhau về dược động học này đã được đánh giá và thấy là không có ý nghĩa lâm sàng.

Sau khi uống ở bệnh nhân bị xơ gan do rượu mức độ nhẹ và vừa, nồng độ trong huyết tương của Losartan và chất chuyển hoá của nó theo thứ tự lớn hơn gấp 5 lần và 1,7 lần so với người tình nguyện nam giới còn trẻ.

Nồng độ Losartan trong huyết tương không thay đổi ở bệnh nhân có độ thanh thải thận trên 10 ml/phút. So với bệnh nhân có chức năng thận bình thường AUC của Losartan lớn hơn khoảng 2 lần so với bệnh nhân chạy thận nhân tạo. Nồng độ trong huyết tương của chất chuyển hoá còn hoạt tính không thay đổi ở bệnh nhân suy thận hoặc chạy thận nhân tạo. Cả losartan và chất chuyển hóa của nó đều không bị loại bỏ khi chạy thận nhân tạo.

Amlodipine

Dược động học của Amlodipine không bị ảnh hưởng có ý nghĩa khi suy thận. Do đó, bệnh nhân suy thận có thể dùng liều khởi đầu như bình thường.

Bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân suy gan có độ thanh thải Amlodipine giảm, nên AUC tăng khoảng 40 – 60% và cần phải dùng liều khởi đầu thấp hơn. AUC tăng tương tự như vậy ở bệnh nhân suy tim mức độ vừa đến nặng.

62 bệnh nhân tăng huyết áp độ tuổi từ 6 đến 17 đã dùng liều Amlodipine từ 1,25 đến 20mg. Nếu tính quy ra cân nặng thì độ thanh thải và thể tích phân bố cũng có giá trị tương tự người lớn.

Nghiên cứu tiền lâm sàng

Hiệu quả hạ huyết áp của COZAAR XQ đã được chứng minh trong 3 nghiên cứu có đối chứng bao gồm 646 bệnh nhân bị tăng huyết áp vô căn. 325 người trong số này được điều trị bằng COZAAR XQ trong 8 tuần. Biến hiệu quả chính trong tất cả các nghiên cứu là sự thay đổi so với ban đầu về huyết áp tâm trương (DBP) ở tư thế ngồi tại điểm kết thúc. Các biến phụ là thay đổi về huyết áp tâm thu (SBP) ở tư thế ngồi và tỷ lệ người đáp ứng. Thay đổi về huyết áp tâm trương ở tư thế ngồi có ý nghĩa lâm sàng lúc 8 tuần (tiêu chí đánh giá chính) đã được chứng minh với COZAAR XQ so với đơn trị liệu (losartan hoặc Amlodipine) trong các nghiên cứu được thực hiện.

Trong một nghiên cứu mù đôi tìm hiểu liều, tổng cộng 320 bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ đến trung bình nhận được điều trị bằng 4 dạng phối hợp của Amlodipine và Losartan (5/50, 5/100,10/50 và 10/100 mg) hoặc Amlodipine đơn độc (5,10 mg) hoặc Losartan đơn độc (50, 100 mg). Tất cả các liều được bắt đầu ở liều ngẫu nhiên, ở tuần thứ 8, các điều trị phối hợp COZAAR XQ 5/50 và 5/100 trội hơn có ý nghĩa thống kê so với các thành phần đơn trị liệu về mức giảm huyết áp tâm trương ở tư thế ngồi và huyết áp tâm thu ở tư thế ngồi.

Bảng 2. Hiệu quả của COZAAR XQ đối với huyết áp tâm trương ở tư thế ngồi và huyết áp tâm thu ở tư thế ngồi lúc 8 tuần

* Không điều chỉnh bằng giả dược

Trong một nghiên cứu mù đôi, đối chứng với hoạt chất, tổng cộng 184 bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ đến trung bình không được kiểm soát đầy đủ khi dùng Amlodipine 5mg đã nhận được điều trị bằng COZAAR XQ 5/50mg hoặc amlodipine 10mg. Ở tuần thứ 8, COZAAR XQ 5/50mg cho thấy hiệu quả làm giảm huyết áp tăng thêm tương tự với amlodipine 10mg.

Bảng 3. Hiệu quả làm giảm thêm huyết áp của COZAAR XQ sau 8 tuần ở bệnh nhân không được kiểm soát bằng Amlodipine 5mg

* Tỷ lệ bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu (huyết áp tâm thu ở tư thế ngồi < 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ở tư thế ngồi < 90 mmHg), hoặc thay đổi về huyết áp tâm thu ở tư thế ngồi hớn 20mmHg so với ban đầu hoặc thay đổi về huyết áp tâm trương ở tư thế ngồi hơn 10 mmHg so với ban đầu.

Trong một nghiên cứu mù đôi, đối chứng với hoạt chất, tổng cộng 142 bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ đến trung bình không được kiểm soát đầy đủ khi dùng Losartan 100mg được chuyển sang COZAAR XQ 5/100mg hoặc vẫn còn điều trị bằng Losartan 100mg. Ở tuần thứ 8, COZAAR XQ 5/100mg cho thấy hiệu quả làm giảm huyết áp tăng thêm trội hơn so với Losartan 100mg.

Bảng 4. Hiệu quả làm giảm thêm huyết áp của COZAAR XQ sau 8 tuần ở bệnh nhân không được kiểm soát bằng Losartan 100 mg

* Tỷ lệ bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu (huyết áp tâm thu ở tư thế ngồi < 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ở tư thế ngồi < 90 mmHg), hoặc thay đổi về huyết áp tâm thu ở tư thế ngồi hơn 20 mmHg so với ban đầu hoặc thay đổi về huyết áp tâm trương ở tư thế ngồi hơn 10 mmHg so với ban đầu.